سنگ‌های پیش پای زایمان طبیعی!

به گزارش اصفهان زیبا؛ «آمار سزارین در استان اصفهان ۵۹درصد است»؛ این موضوعی است که چندی پیش رئیس اداره مامایی معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی اصفهان از آن خبر داد و گفت که آمار سزارین در برخی استان‌ها مثل اصفهان با توجه به شرایطی از جمله بافت فرهنگی و اجتماعی آن‌ها از میانگین کشوری بالاتر است.

البته آمار بالای سزارین صرفا مختص به اصفهان نیست و آنطور که دیگر اعداد و ارقام روایت می‌کنند، به‌طورکلی آمار سزارین در کشور از رقم فراوانی برخوردار است: «غالب زایمان‌ها در ایران تا ۳۵سال قبل از نوع طبیعی بود؛ اما به‌تدریج با توسعه زندگی شهری و درد بسیار زیاد زایمان طبیعی، نرخ سزارین بالا رفت.» طبق استاندارد جهانی، نرخ سزارین در هر کشور نباید بیش از ۲۵درصد کل زایمان‌ها باشد. زایمان یک فرآیند کاملا طبیعی است و به جز موارد ضروری که جان مادر و نوزاد در خطر باشد، نباید در فرآیند زایمان طبیعی مداخله کرد.

به گفته مدیرکل اقتصاد و درمان سازمان نظام پزشکی، سیاست‌های تعرفه‌ای افزایش ریسک‌پذیری متخصصان زنان به سمت سزارین و این نگرانی و تصور که زایمان طبیعی باعث آسیب به اندام‌های لگنی و… می‌شود، باعث شد رغبت عمومی به سمت سزارین بیشتر شود؛ این در حالی است که سزارین تمام عوارض یک عمل جراحی اعم از عوارض بیهوشی، چسبندگی ارگان‌های داخل شکم و خون‌ریزی را دارد؛ درصورتی که زایمان طبیعی یک فرآیند فیزیولوژیک و ارجح است.

چرا سزارین؟

بالابودن نرخ سزارین در بسیاری از استان‌ها باعث شده که در سال‌های اخیر سیاست‌های مختلفی برای ترغیب زنان به زایمان طبیعی به کار گرفته شود. مرکز پژوهش‌های مجلس به تازگی در گزارشی با عنوان «بررسی ترویج زایمان طبیعی در قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت» به چرایی بالابودن نرخ زایمان سزارین و همچنین چالش‌ها و موانعی که پیش روی سیاست‌های اعمال شده از جمله قانون جوانی جمعیت است، پرداخته.

آنطور که در این گزارش آمده: «برنامه ترویج زایمان طبیعی در کشور سابقه حدود هشت‌ساله دارد. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در پاسخ به روند روبه‌رشد آمار زایمان غیرطبیعی در کشور، به‌ویژه در سال 1392 (56.1درصد از کل زایمان‌ها و معادل 800هزار مورد زایمان غیرطبیعی) و اهمیت موضوع سلامت مادران و نوزادان، برنامه ترویج زایمان طبیعی را با اهدافی ازجمله کاهش زایمان غیرطبیعی به میزان ۱۰درصد پایه در سال، ۱۳۹۳ کاهش پرداخت از جیب مردم و افزایش انگیزه ارائه‌دهندگان خدمات زایمان، از اردیبهشت‌ماه سال ۱۳۹۳ شروع کرد.

فراهم‌کردن امکان زایمان بدون درد، بهسازی و توسعه 366 بلوک زایمان، رایگان‌کردن زایمان طبیعی در بیمارستان‌ها و مراکز وابسته به وزارت بهداشت، پرداخت تعرفه تشویقی به عامل زایمان، برگزاری دوره‌های آموزشی برای ارائه‌دهندگان خدمت در تمامی دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور، عقد قرارداد متخصصان زنان و ماماهایی که دارای مطب و دفتر کار است با ۶۳مرکز دولتی، توانمندسازی ارائه‌دهندگان خدمت زایمان، ارائه آموزش‌های رایگان به بیش از ۱۱۵هزار مادر باردار، ازجمله اقداماتی بود که توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی درخصوص برنامه ترویج زایمان طبیعی انجام شده که درنتیجه اجرای این برنامه، تغییراتی در تعداد و نوع زایمان‌ها در کشور صورت گرفت؛ به نحوی که در سال ۱۳۹۳ از مجموع 1.431.479مورد زایمان انجام‌شده 48.7درصد زایمان طبیعی و 51.3درصد زایمان غیرطبیعی بود که نسبت به سال ۱۳۹۲ حدود چهارواحد درصد کاهش داشته است. افزایش زایمان طبیعی و کاهش زایمان غیرطبیعی در کشور تا سال ۱۳۹۸ با شیب کمتری ادامه داشت و به ترتیب به 49.6درصد طبیعی و 50.4درصد زایمان غیرطبیعی رسید.

آمار زایمان غیرطبیعی

اما از سال ۱۳۹۹ تاکنون مجددا کشور به دلایلی ازجمله شیوع کرونا و شرایط خاص مادران باردار (زایمان‌های اندیکاسیوندار و …) روند افزایشی پیدا کرده و به 56.8درصد در سال 1401 رسید. با افزایش مجدد میزان زایمان غیرطبیعی در کشور و اهمیت مسئله سلامت مادران و بهداشت باروری در سیاست‌های فرزندآوری، در قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت (مصوب 1400)  موضوع ترویج زایمان طبیعی و کاهش میزان زایمان‌های غیرطبیعی غیرضرور در بندهای «الف» و «ب» ماده 46 و مواد ۴۷، ۴۸ ۴۹ و 50 مورد تأکید قرار گرفت.

براین اساس، اقدام‌های مختلفی ازجمله تدوین دستورالعمل‌های مرتبط با احکام قانون از قبیل دستورالعمل خرید راهبردی بسته خدمات دوران بارداری، پیشگیری از ترس از زایمان یا تنظیم پیش‌نویس دستورالعمل ملی ترویج زایمان طبیعی، تغییر سرفصل‌ها و محتوای درسی رشته‌ها و گرایش‌های مرتبط، از قبیل مامایی، بهداشت باروری، پزشکی و … با هدف ترویج زایمان طبیعی، برگزاری دوره‌های بازآموزی و آموزشی در جهت ارتقای آگاهی کارکنان، پذیرش 677 نفر دانشجو در رشته تخصص زنان و زایمان در دوره‌های ۴۸ و ۴۹ دستیاری پزشکی تخصصی و فوق‌تخصصی، درج سنجه‌ها و ابلاغ شیوه‌نامه توسعه خدمات زایمان بدون درد به دانشگاه‌ها، ارزیابی بیمارستان‌ها از نظر کیفیت خدمات زایمان طبیعی و طراحی و پایش مداخلات ارتقای کیفیت خدمات زایمان طبیعی در بیمارستان‌ها و … پس از تصویب قانون ازسوی نهادهای متولی در جهت ترویج زایمان طبیعی در سطح کشور انجام گرفته است.

اقداماتی که صورت نگرفت؟

این درحالی است که این اقدامات به‌طورکامل انجام نشد و آنطور که یافته‌های مرکز پژوهش‌ها نشان می‌دهد، این برنامه‌ها صرفا محدود به برگزاری دوره آموزشی، مکاتبات، تنظیم دستورالعمل‌ها و … بوده و برخی از مهم‌ترین احکام مرتبط در این خصوص ازجمله یکپارچه‌سازی سیاست‌های مربوط به ترویج زایمان طبیعی، بهبود کیفیت محیط‌های زایشگاهی از نظر فیزیکی و بهداشتی، توسعه منظم و منسجم زایمان‌های بدون درد، تأمین نیروی انسانی موردنیاز یا تدوین و اجرای دستورالعمل ملی ترویج به جهت ایجاد هماهنگی و یکپارچگی در نحوه ارائه خدمات مرتبط تحقق نیافته است.

مرکز پژوهش‌ها اما در ادامه به موانع و چالش‌های ترویج زایمان طبیعی در قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت پرداخته و به مهم‌ترین این موانع اشاره کرده است؛ فقدان دستورالعمل ملی ترویج زایمان طبیعی یکی از این موانع است.

باگذشت بیش از دوسال از تصویب قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت و ضرورت یکپارچگی سیاست‌های مرتبط با ترویج زایمان طبیعی موضوع بند «الف» ماده (50) قانون (تاکنون دستورالعمل مشخصی در راستای اجرایی‌شدن ترویج زایمان طبیعی در قانون مصوب نشده است) دستورالعمل ملی با در نظرداشتن شاخص‌های کمی و کیفی خدمات ارائه‌شده و نقش همه ذی‌نفعان در راستای اجرای بند «پ» ماده (۵۰) قانون مبنی بر ارائه خدمات مراقبت بارداری و زایمان در قالب کارگروهی توسط ماما، پزشکان و متخصصان زنان و زایمان، اطفال، بیهوشی و سایر کارکنان مرتبط و … تدوین و ابلاغ شود. تأخیر در تصویب و اجرایی‌شدن این دستورالعمل، به سردرگمی مادران باردار و ارائه‌دهندگان خدمات در نظام سلامت، خوشایندنبودن فرایند زایمان برای مادران و ادامه‌داربودن روند افزایشی زایمان غیرطبیعی در کشور دامن خواهد زد.

عدم‌توسعه کافی زایمان‌های بدون درد در مراکز درمانی نیز اما یکی دیگر از موانع تحقق این قانون است. با توجه به نتایج مطالعات متعدد درخصوص اثرگذاری بالای عامل ترس از زایمان طبیعی در افزایش زایمان غیرطبیعی در کشور، در بند «چ» ماده (50) قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت، توسعه منظم و منسجم زایمان‌های بدون درد با تجهیز بیمارستان‌های دانشگاه‌های علوم پزشکی و تأمین متخصص وکاردان و کارشناس بیهوشی و مانند آن به‌عنوان جایگزین زایمان به روش جراحی به میزان سالیانه ۵درصد نسبت به سال پایه در تکالیف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قرار گرفته است.

بر اساس گزارش وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، تعداد زایمان‌های بدون درد اپیدورال انجام‌گرفته نسبت به کل زایمان‌های طبیعی انجام‌شده در طی سال‌های 1400 تا  1402 در هر سال نسبت به سال گذشته حدود ۹درصد رشد داشته؛ اما درصد بسیار کمی از زایمان‌های طبیعی انجام‌گرفته را شامل می‌شود.

بررسی‌های انجام‌شده نشان می‌دهد که در این برنامه مواردی نظیر کمبود نیروی انسانی متخصص در این زمینه، نامتناسب‌بودن تعرفه متخصص بیهوشی در زایمان طبیعی بدون درد در مقایسه با زمان صرف‌شده و مسئولیت‌های متخصص برای این کار حق الزحمه بیهوشی تمام وقت در زایمان طبیعی بدون درد( 17.425.000 میلیون ریال و برای زایمان غیرطبیعی 14.385.300میلیون ریال است) و عدم‌تأمین منابع کافی برای تجهیز مراکز درمانی دولتی ازجمله علل اجرایی‌نشدن این حکم بوده و منجر به عدم‌تمایل متخصصان و کارشناسان بیهوشی در فرایند زایمان طبیعی و عدم توسعه برنامه زایمان بی درد برای مادران باردار در مراکز درمانی وابسته به دانشگاه‌های علوم پزشکی شده است.

عدم تخصیص منابع موردنیاز جهت اجرای احکام مرتبط با ترویج زایمان طبیعی از دیگر موانعی است که مرکز پژوهش‌ها به آن اشاره می‌کند و می‌گوید که به رغم منابع مالی پیش‌بینی شده برای اجرای احکام مرتبط با ترویج زایمان طبیعی در قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت توسط وزارت بهداشت و درمان، اما اعتباری از محل منابع مصوب شده در قانون آموزش پزشکی بودجه سال ۱۴۰۲ به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اختصاص نیافته است.

نه به سزارین!

همه این‌ها اما در حالی است که کارشناسان بارها نسبت به پیامدهای زایمان غیرطبیعی هشدار داده‌اند. براساس مطالعات انجام‌گرفته، زایمان غیرطبیعی تنها زمانی توصیه می‌شود که زندگی مادر یا جنین در خطر باشد. اما در حال حاضر این روش به عنوان راهی برای فرار از درد زایمان تبدیل شده و افزایش نرخ زایمان غیرطبیعی نسبت به کل زایمان‌ها را به موضوع نگران‌کننده‌ای در بسیاری از کشورها مبدل ساخته است.

مطالعات متعددی درخصوص علل بروز این مسئله در ایران و سایر کشورها انجام  شده است. نتایج این مطالعات نشان می‌دهد که ترس از انجام زایمان طبیعی، زایمان‌های غیرطبیعی قبلی انجام‌گرفته، نگرش منفی مادران باردار به زایمان طبیعی، عدم دسترسی به خدمات بهداشتی، توصیه پزشکان متخصص، فقدان تسهیلات مناسب برای انجام زایمان طبیعی و … به‌عنوان مهم‌ترین مؤلفه‌های شیوع زایمان غیرطبیعی قلمداد می‌شود.