سندرمی که به گفته این پزشک« پاسخ شدید سیستم ایمنی بدن به کروناست، به این صورت که کرونا ایمنی بدن را به شدت فعال می‌کند؛ اما خودش ضد بدن وارد عمل شده، موجب از کارافتادن قلب، ریه‌ها، کبد، مغز و دستگاه گوارش کودکان یکی‌دوساله تا 15ساله می‌شود؛ ولی پاسخ به درمانش خوب بوده با اینکه هر آمپولش یک میلیون و هشتصدهزار تومان قیمت دارد و بیمه آن را پوشش نمی‌دهد.»
آقای دکتر! خبری از سوی دانشگاه علوم‌پزشکی اصفهان منتشر شده بود مبنی بر اینکه از ابتدای امسال تا کنون بیش از 550 کودک مشکوک به کرونا داشته‌ایم که متأسفانه از این میان 40کودک با علائم این بیماری فوت کرده‌اند. چرا کرونا بعد از تحت‌تأثیر قرار دادن گروه‌های بالغ، وارد گروه نابالغان شد؟
به دلیل اینکه کرونا ویروسی جدیدی است و همه گروه‌های سنی را درگیر می‌کند؛ بنابراین کودکان هم از گروه‌های دیگر مستثنا نیستند؛ اما نکته ای که وجود دارد این است که وقتی کرونا در دنیا شیوع یافت، اعتقاد بر این بود که در کودکان شدت زیادی ندارد، چون مشکل اصلی که ایجاد می‌کند درگیری ریوی در افراد مسن و کسانی است که ریسک فاکتور دارند. در عین حال گفته شد که در اطفال ریه‌ها کمتر درگیر می‌شود که البته هنوز هم این تصور وجود دارد؛ مگر در گروه‌های ریسک دار مثل مریض‌هایی که سرطانی یا دیالیزی باشند. نوزادان هم استثنائا در سن زیر یک ماه، جزء گروه‌های ریسک‌پذیر هستند. برخی از این مرگ‌ومیرها که من سراغ دارم متعلق به نوزادانی بوده است که از مادران کرونایی متولد شده‌اند یا در روزهای نخست تولد با یک فرد کرونایی مانند مادربزرگ یا… رابطه داشته‌اند. به همین خاطر ریسک کروناگیری آن‌ها نیز زیاد است. نکته مهم بعدی اما این است که یکی دوماه بعد از اینکه کرونا آمد، بیماری جدیدی در آن شناسایی شد که حدود یک ماه بعد از کرونا اتفاق افتاد و به «سندرم کاوازاکی» کرونا معروف است. این سندرم مخصوص کودکان است و می‌تواند علائم شدیدی داشته باشد، به این صورت که چندین عضو بدن را درگیر کرده و باعث اختلال کار ارگان‌های مختلف بدن می‌شود. به همین خاطر درمانش پیچیده است.
درباره نشانه‌ها، نحوه عملکرد و بازه سنی کاوازاکی توضیح دهید.
در سندرم کاوازاکی فشار خون پایین می‌آید که نارسایی قلبی و نامنظم زدن ضربان قلب را به دنبال دارد. در این صورت قلب دیگر پمپاژ قوی نخواهد داشت که خطر بزرگی است. همچنین این بیماری می‌تواند بیمار را دچار تنگی‌نفس کند، به نحوی که آب دور ریه‌ها جمع می‌شود و ما به آن می‌گوییم پلورال افیوژن. از سوی دیگر این سندرم قادر است دستگاه گوارش را درگیر کند، به طوری که مایع در شکم جمع شده، استفراغ و دل‌درد‌های شدید را به دنبال خواهد داشت. همچنین ممکن است در کبد ایجاد زردی و نارسایی کرده، مغز را درگیر کرده، تشنج ، عدم هوشیاری، بی‌قراری و هذیان را به دنبال داشته باشد. عمده مشکل اما در درگیری قلب و ریه است که این‌ها دو ارگان حیاتی هستند و در درجه بعدی هم درگیری مغز را به دنبال دارد. در ابتدا تصور می‌شد این سندرم در بین بچه‌های 8 تا 12 ساله است که هنوز هم همان تصور پا برجاست؛ ولی این بیماری در کودکان یکی دو ساله تا پانزده شانزده ساله هم دیده می‌شود؛ اما در بالغان دیده نمی‌شود.
هفته گذشته اعلام شد که در شش ماه اخیر چهل کودک و نوجوان بر اثر کرونا فوت کرده‌اند.آیا این سندرم در چهل نفر فوتی موردنظر نیز دیده شده است؟
درباره آمار چهل نفر فوتی که گفته شد، باید به تفکیک ببینیم کدام‌یک بچه‌های ریسک‌دار بوده‌اند و کدام‌یک نه؛ چون احتمالا خیلی‌هایشان از کسانی بوده‌اند که بیماری‌های زمینه‌ای دیگری مانند سرطان، نارسایی کلیوی، مشکلات مغزی، عفونت‌های ریوی و… داشته‌اند و به دلیل آن وضعیت‌ها حالشان خوب نبوده است. از سویی هم باید دید بچه‌های سالمی که خارج از سن نوزادی فوت شده‌اند چه تعدادی بوده‌اند، من از این موضوع بی‌اطلاعم؛ اما خوشبختانه برای کودکان سالمی که بین دو سه ماه تا پانزده شانزده سال دچار کرونا می‌شوند، به درمان‌هایی که داشته‌ایم پاسخ مثبت داده‌اند. همچنین بیشتر بیمارانی که با سندرم کاوازاکی به اصفهان آورده می‌شوند، پاسخ به درمان‌های ضدالتهابی شان خوب بوده است. این سندرم پاسخ شدید سیستم ایمنی به کروناست، به این صورت که کرونا ایمنی بدن را به شدت فعال می‌کند؛ اما خودش می‌آید و ضد بدن کار می‌کند و باعث می‌شود قلب و سایر اعضا خوب کار نکنند که با داروهای ضد ایمنی در مواردی که سراغ دارم، پاسخ به درمانش خوب بوده است.
آیا این سندرم بیشتر از کرونا بر کودکان مؤثر است؟
جامعه هدفش کودکان زیر 19 سال است؛ ولی عملیاتی‌اش بین هفت‌هشت سال تا پانزده سال معمولا دیده می‌شود. البته در سنین یک تا هشت سال هم بعضا هست؛ اما از سن پانزده سال به بالا خیلی کم اتفاق می‌افتد، هرچند ممکن است تا نوزده سال هم دیده شود.
با توجه به اینکه در دو بیمارستان امین و امام حسین(ع)فعالیت می‌کنید، وضعیت کلی مراجعه خانواده‌ها برای کودکانشان را چطور می‌بینید؟
مراجعه که به بیمارستان و مطب خیلی زیاد است. بسیاری از خانواده‌ها مراجعه می‌کنند که مثلا یکی از والدین کرونا داشته و بعد کل خانواده را درگیر کرده، آن هم بی‌هیچ علامتی. خیلی از مراجعان این‌گونه هستند، یعنی هیچ چیزشان نیست؛ ولی یک تست PCR مثبت کرونا دارند. عده دیگر هم بچه‌هایی هستند که خانواده‌هایشان علائم سرماخوردگی، تب، سردرد یا چنین چیزهایی داشته‌اند که به کرونا می‌خورد، یعنی چند نفر در خانه درگیر شده‌اند. بچه می‌آید و با همین علائم مراجعه می‌کند، مثلا تب دارد، مشکلات تنفسی، سرفه و آبریزش و… دارد؛ ولی درگیری ریه و علائم سندرم کاوازاکی کرونا را ندارد. این‌ها هم اشکال خفیف بیماری هستند که بسیار زیادند و مانند میکرب‌های دیگر با درمان‌های رایجی مثل استامینوفن و استراحت معمولا خیلی زود خوب می‌شوند.
علائم کرونای شدید چه هستند؟
موارد شدید کرونا بیشتر به صورت تنگی‌نفس و تنفس‌های تند تند و عمیق است که به این دلیل بوده که کرونا به ریه‌هایشان زده است. فرم شدید دیگر بیماری کرونا سندرم کاوازاکی آن است که گفتیم معمولا یک ماه بعد از بیماری اولیه اتفاق می‌افتد. البته در خودِ دوره کرونا هم ممکن است این سندرم اتفاق بیفتد. در حقیقت 30درصدشان در همان مرحله اول کرونا و 70درصدشان بعد از اینکه کرونا بهبود یافت این سندرم را می‌گیرند.
یعنی یک بار کرونا می‌گیرند و یک بار کاوازاکی؟
بله. دفعه اول ممکن است خفیف یا بدون علامت و دفعه دوم کاوازاکی باشد.
هیچ‌کدام هم هیچ درمانی ندارند؟
برای درمان کاوازاکی داروهای سرکوب‌کننده و تنظیم‌کننده ایمنی تجویز می‌کنیم و انتظار داریم پس از یکی دو روز پاسخ بگیریم که معمولا گرفته‌ایم.
از نظر دارویی آیا داروها موجود است؟ هزینه‌هایش چقدر است؟
خود بیماری کرونا که دارو ندارد. یک‌سری دارو در بیمارستان‌ها وجود دارد؛ اما در حد تحقیق و بررسی است و تجویز هم می‌شود، چون دستمان بسته است و به امید تأثیر احتمالی داده می‌شود. آمپولی هم به نام «رمدسیویر» وجود دارد و تجویز می‌شود که تولید داخل است. این آمپولی است که تأثیر مختصری در بالغان روی کرونا داشته و اگر بخواهیم تجویز کنیم، این دارو را می‌دهیم؛ تنها مشکل هزینه بالایی است که دارد. مثلا اگر یک بچه بین چهار تا شش آمپول بخواهد، قیمت هرکدامش یک میلیون و هشتصد هزارتومان است و پوشش بیمه‌ای هم ندارد. درباره سندرم کاوازاکی هم دارویی به نام ایمونوگلوبولین وریدی وجود دارد که خیلی گران است و همیشه در کشور کمبود داشته که به آن IVIG می‌گوییم و قیمتش هم با دلار جدید بسیار گران در می‌آید؛ مثلا یک دوره درمانش برای یک بچه ده کیلویی می‌شود حدود سه میلیون تومان. اگر هشتاد کیلو باشد، هشت برابر می‌شود! این دارو چند روزی کم شده بود؛ ولی خوشبختانه از وقتی از وزارت بهداشت برای بازدید بیمارستان کرونا آمده بودند، در همه بیمارستان‌هایی که مخصوص بستری بیماران کرونایی است، به مقدار کافی تأمین شده و کمبودی وجود ندارد.
IVIG تحت‌پوشش بیمه است؟
بله؛ ولی رمدسیویر را فکر نمی‌کنم.
آیا کرونا به کاوازاکی تغییر ماهیت می‌دهد؟
نه. این بیماری کاوازاکی، جزو بیماری‌های خود ایمنی است. یعنی ایمنی خود ما بر ضد ما عمل می‌کند؛ به این معنی که یک‌سری مواد در بدن تولید شده که آن ویروس را از بین ببرد؛ ولی به اشتباه می‌آید و قلب یا دستگاه گوارش را از بین می‌برد؛ بنابراین بیماری جدیدی نیست. همان کروناست که گفتیم بچه‌ها بدون علامت یا خفیف می‌گیرند یا علامت‌دار می‌گیرند، خوب می‌شوند و یک ماه بعد یا نهایتا دوماه بعد دچار کاوازاکی می‌شوند. در این موقعیت دیگر ویروسی وجود ندارد، از بین رفته است. یعنی بازه‌ای است که بدن سیستم ایمنی‌اش فعال شده، مواد ایمنی‌زا ساخته و وقتی این‌ها ساخته می‌شود، آن بیماری آغاز می‌شود.
با توجه به اینکه مدارس باز شده و خانم مینو محرز عضو ستاد ملی مبارزه با کرونا گفته است کرونا اکنون به صورت خانوادگی عمل می‌کند، این مسئله را چگونه ارزیابی می‌کنید؟
بیشترین نگرانی که از باز شدن مدارس وجود دارد این است که دانش‌آموزان کرونا بگیرند، آن هم بدون علامت یا خفیف و سپس دچار سندرم کاوازاکی شوند که البته قانونا شیوع این سندرم بسیار کم است و در همه موارد کرونا مشاهده نمی‌شود. در آمارهای جهانی شیوع آن یک در صدهزار جمعیت ذکر شده است. مثلا در اصفهان دو و نیم میلیونی، بیست‌واندی نفر مبتلا داریم که عملا آمار ما بیشتر است؛ ولی آماری نیست که فکر کنید هر که کرونا بگیرد، کاوازاکی هم می‌گیرد. درباره بحث مدارس هم اختلاف‌نظری که وجود دارد این است که اگر دانش‌آموز به مدرسه نرود چقدر احتمال دارد کرونا بگیرد و اگر بیاید مدرسه چقدر احتمال دارد کرونا بگیرد؟ اگر این‌ها تفاوتی نکند، ارزشش را دارد که به مدرسه بروند. الان به خاطر اینکه کرونا شیوع گسترده‌ای در جامعه دارد و اکثرا هم بدون علامت و خفیف است و تست هم نمی‌دهند، برآوردی که وجود دارد این است که بیشتر مردم کرونا گرفته‌اند و اغلب بچه‌ها هم از خانواده‌هایشان وامی‌گیرند؛ هر که نگرفته هم می‌گیرد. این نیست که بگوییم مدرسه رفتن به مقدار چشمگیری احتمال واگیری را زیاد می‌کند. بالاخره این بیماری از یک طریقی به هرکس منتقل می‌شود. ممکن است یک نفر در خانه وا بگیرد و یک نفر دیگر از طریق دیدوبازدیدها و رفت‌وآمدها در خانه‌ها مبتلا شود. یعنی هرکس در این مدت کرونا هر علامتی داشته از سردرد، سرگیجه، بدن‌درد، تب، سرفه، آبریزش و گرفتگی صدا، 99درصد کرونا بوده است. یک درصد بسیار زیادی هم بدون علامت گرفته‌اند. در مطالعاتی که انجام شده مشخص شده که 4 تا 5درصد جمعیت هر جامعه در هر زمان کرونای بدون علامت دارند. یعنی اگر صد نفر آدم بزرگ‌سال یا کودک را مورد آزمایش قرار دهید، چهار تا پنج نفرشان در هر زمان کرونا دارند، در حالی که چیزی‌شان نیست. اینجا هم فراوان داشته‌ایم. مثلا کسانی که برای جراحی می‌آیند و بستری می‌شوند، خیلی وقت‌ها تست کرونایشان مثبت است. به آن‌ها گفته می‌شود به خانه بروند و دو هفته دیگر برگردند.
یا بیمارانی که به دلیل سوختگی به بیمارستان سوختگی مراجعه می‌کنند(چون مشاور بیمارستان سوانح سوختگی هم هستم) مرتب تماس می‌گیرند و می‌گویند کرونای کودکان دچار سوختگی مثبت است، در حالی که بیمار هیچ علامتی از کرونا نداشته است. درخصوص قابلیت انتقال بیماری از افراد بدون علامت باید عرض کنم بالغان بدون علامت انتقال‌دهنده هستند؛ اما درباره کودکان شک داریم که در موارد بدون علامت انتقال‌دهنده هستند یا خیر. در نهایت اینکه آیا دانش‌آموزان به مدرسه بروند یا نه بحث گسترده و تخصصی است.
از دیدگاه کارشناسی به این مسئله بپردازید.
نظر متخصصان متفاوت است. اگر فکر کنیم که بیشتر مردم کرونا گرفته‌اند و به راحتی بین جامعه و خانواده‌ها پخش شده و می‌شود و رفتن به مدرسه شیوعش را در میان بچه‌ها بیشتر نمی‌کند، بهتر است به مدرسه بروند، این یک تصور است که من آن را واقعی‌تر می‌بینم تا تصور ترسناکی که بگوییم بیشتر بچه‌ها نگرفته‌اند و الان می‌روند و همه وامی‌گیرند و به خانواده‌ها منتقل می‌کنند و آمار کرونا در بزرگ‌سالان بالا می‌رود و خود بچه‌ها هم یک ماه بعد کاوازاکی می‌گیرند و آمار مرگ‌ومیر بالا می‌رود؛ این بدبینانه‌ترین حالت است. ولی من حدس می‌زنم این حالت بدبینانه اتفاق نمی‌افتد. به دلیل اینکه فکر می‌کنم با رعایت نیم‌بند همین پروتکل‌هایی که اجرا می‌شود، مانند جلوگیری از ورود بچه‌های سرماخورده و همین که خانواده‌ها اجازه نمی‌دهند بچه‌هایشان در صورت بروز علائم سرماخوردگی یا کرونا به مدرسه بروند، ماسک زدن در مدرسه و رعایت فاصله اجتماعی… ریسک انتقال آنچنان بالایی در مدارس نسبت به آن‌هایی که مدرسه نمی‌روند وجود نداشته باشد.
اگر بچه مدرسه رو داشتید…؟
حتما می‌فرستادم؛ چون آموزش‌های مجازی خیلی کیفیتی ندارد.
فکر می‌کنید یکی نه یکی یا همه مردم مبتلا شده‌اند؟
همه که نه اما الان مراجعه به ما بسیار زیاد شده به‌خصوص اینکه خانوادگی درگیر این بیماری شده‌اند. دوستان، اطرافیان و حتی همکاران، اکثرا کرونا گرفته‌اند. بنابراین همین که آمار مرگ و میر نسبت به گذشته پایین آمده به این خاطر است که هم پروتکل‌ها تا حدودی رعایت می‌شود و هم اغلب افراد مبتلا شده و بهبود یافته‌اند.
واقعا فکر می‌کنید باوجود سفرهای شهریور و پیک‌های دوم و سوم شیوع کرونا و پاییز و شیوع آنفولانزا، میزان مرگ و میر و ابتلا پایین آمده است؟!
مهم این است که چند درصد تخت‌های بیمارستان‌ها اشغال است، از آن‌هایی که مراجعه می‌کنند چند نفر تست کرونایشان مثبت می‌شود، چند نفر فوت می‌کنند. یک زمانی همه تخت‌های بیمارستان‌ها، راهروها و اورژانس‌ها پر بود؛ ولی اکنون اینطور نیست.
پس چرا اصفهان همچنان در وضعیت قرمز به سر می‌برد؟
چون آستانه قرمز خیلی پایین است. باید آمار بسیار کم شود تا از وضعیت قرمز خارج شویم. مثلا گفته می‌شود که باید در هر یک میلیون نفر کمتر از سی نفر بستری شود تا وضعیت زرد شود. کمتر از 10 نفر باید بستری شوند تا بشود سفید. جمعیت اصفهان دو و نیم میلیون نفر است، کافی است روزی75 نفر با شک به کرونا بستری شوند تا اصفهان در وضعیت قرمز باقی بماند. الان آمارها می‌گویند روزانه 160نفر بستری می‌شوند که البته یک عده از آن‌ها کرونایی هستند و یک عده نه. بنابراین فاصله‌مان تا وضعیت زرد بسیار زیاد است.
از این تعداد چند درصد کودکان هستند؟
درصد دقیقی نداریم؛ چون آماری نداریم.
چطور آمار نداریم؟
چون کل کسانی را که مشکوک به کرونا هستند، از نظر بالینی نمی‌شناسیم و همه را آزمایش نمی‌کنیم. تنها چیزی که می‌توانیم روی آن حساب کنیم این است که چند نفر کودک یا بالغ با علائم تنگی‌نفس به بیمارستان مراجعه می‌کنند که البته تعدادی از آن‌ها به کرونا مبتلا هستند و تعدادی نه. وقتی تعداد مراجعه بیمارستانی بالا برود می‌گوییم آمار کرونا بالا رفته و وقتی تعداد مراجعه پایین باشد، می‌گوییم آمار پایین آمده؛ چون اکنون چیز جدیدی به جز کرونا نیست که مشکل حاد تنفسی ایجاد کند. بنابراین می‌توانیم روی بستری و شلوغی بیمارستان‌ها قضاوت کنیم. وقتی آیسییوها پر است و برای مریض‌ها جا نیست، فرق دارد با وقتی که آیسییوها پر است ولی مریض دیگری هم متقاضی ورود به آی‌سی‌یو نیست. تا وقتی که تخت‌های خالی آی سی یو هم وجود دارد. شما قضاوت کنید! این آمار دیگر دست معاونت درمان است.
تجربه‌تان در درمان کودکان کرونایی در مدت اخیر را چطور ارزیابی می‌کنید؟
مرگ و میر و درگیری‌شان در کرونا خفیف‌تر از بالغان است. در سندرم کاوازاکی بچه‌ها بدحال هستند، فشار خونشان پایین است، کاهش هوشیاری دارند، بنابراین مقداری اداره کردن و درمان این بیماری سخت است و جنبه‌های مختلفی دارد. خود پاسخ به درمانشان هم می‌تواند متفاوت و کم و زیاد باشد. ولی در کل، آن آماری که دانشگاه داده حتما درست است؛ اما باید آمار کل بستری‌ها را داشته باشیم. در زمینه آمار چون نمی‌دانیم چند درصد بالغان و کودکان گرفته‌اند، نمی‌شود گفت کدام‌یک از این دو گروه بیشتر بستری شده‌اند؛ ولی از شواهدی که دیده می‌شود بچه‌های سالم به خاطر سندرم کاوازاکی در این یکی دو ماه بیشتر بستری شده‌اند و بچه‌های دارای پیش‌زمینه، از اسفند زیاد داشته‌ایم.
از تجربه‌های درمانی‌تان هم در این مدت بگویید.
آن بیمارهایی که ما دیدیم و درمان کردیم، به‌خصوص در سندرم کاوازاکی با همین داروهای سرکوبگر ایمنی بود. مواردی که داشتیم اکثریت درمان شدند و در پیگیری‌های دوماه بعد بستری هم کاملا مشکلاتشان برطرف شده است. هرچند مواردی بوده که به دلایلی منجر به مرگ هم شده که مشخص نیست با این سندرم مرتبط بوده یا نه؛ ولی تعدادشان زیاد نیست.
درصدی از مبتلایان و فوتی‌های این سندرم در دو بیمارستانی که فعالیت می‌کنید دارید؟
چیزی که درباره مرگ ناشی از کاوازاکی کرونا به صورت اثبات شده باشد سراغ ندارم؛ درباره مرگ ناشی از درگیری ریه‌شان اما چرا. درباره مریض‌های دارای نقص ایمنی نیز داشتیم، شدید هم بود و حتی مرگ‌ومیر هم داشته‌ایم. بیماران بستری خیلی بد حال هم متأسفانه داشته‌ایم. درمانشان هم درمان‌های حمایتی است، چه در بچه‌ها و چه در بالغان. اکسیژن، کمک تنفس و…؛ اما اینکه پاسخ بدهد یا ندهد دیگر به بدن آن فرد بستگی دارد.
یعنی به ژنتیکشان مرتبط است؟
بله. یعنی یک نفر به رغم همه درمان‌های خوب پاسخ نمی‌گیرد و نفر دیگر ممکن است بدون هیچ درمانی پاسخ بگیرد و خوب شود. ولی اطفالی که داشتیم، آن‌هایی که مشکل نقص ایمنی زیادی نداشته‌اند، اکثرا خوب شده‌اند.
درباره استفاده از پلاسمای کودکان وضعیت چگونه است؟
در این زمینه هم نه درباره کودکان و نه درخصوص بزرگ‌سالان چیزی اثبات نشده است.
