به گزارش اصفهان زیبا؛ با افزایش موارد ابتلا به آنفلوانزا در هفتههای اخیر، به نظر میرسد خانوارهای ایرانی در فصل جاری با هزینههای درمانی فراوانتری نسبت به سالهای گذشته روبهرو شدهاند.
اگرچه آنفلوانزا یک بیماری فصلی و شناختهشده است و معمولا با چند روز استراحت، خوردن مایعات کافی و داروهای سادهای مانند استامینوفن کنترل میشود، الگوی مراجعه و شیوه درمان در ایران سبب شده است روند مواجهه با این بیماری از استانداردهای علمی جهانی فاصله بگیرد.
بسیاری از بیماران با تصور اینکه «نسخه سنگین معادل درمان بهتر است»، بهدنبال داروهای تزریقی، آنتیبیوتیک و مکملهای گرانقیمت میروند؛ اقلامی که نهتنها ضرورت علمی ندارند، بلکه هزینههای درمان را چند برابر میکنند.در شرایطی که تورم بر هزینههای جاری زندگی سایه انداخته و توان اقتصادی خانوارها بیش از گذشته تحت فشار است، ابتلا به یک بیماری کوتاهمدت مانند آنفلوانزا میتواند موجی از مخارج ناخواسته ایجاد کند. از نخستین مرحله، یعنی ویزیت پزشک عمومی یا متخصص، تا تهیه داروهای غیرضروری، سرمتراپی و خرید مکملهای چندصدهزار تومانی، مسیری پیشروی بیمار قرار میگیرد که هزینه ماهانه خانواده را تحتتأثیر قرار میدهد؛ این در حالی است که در اغلب کشورها، درمان آنفلوانزا بر پایه اقدامهای حمایتی ساده و کمهزینه انجام میشود و تجویز نسخههای سنگین، معمول نیست.
برای بررسی دقیق این موضوع و پاسخ به این پرسش که «هزینه واقعی یک آنفلوانزا برای خانواده چقدر است» و شفافسازی میزان هزینه واقعی یک ابتلای ساده به آنفلوانزا و بررسی چرایی سنگینشدن سبد درمان، ابتدا با دکتر هادی یزدانی، پزشک عمومی گفتوگو کردیم. او تجربه میدانی خود از مراجعان و روند تجویز دارو را توضیح و نشان میدهد چگونه باورهای رایج بیماران و فشار آنها بر پزشک، نسخهها را پرهزینه میکند؛ سپس برای درک چهارچوب سیاستهای سلامت و چرایی شکلگیری این روندها، بهسراغ دکتر محسن مصلحی، رئیس هیئتمدیره کانون انجمنهای صنفی گروه پزشکی استان اصفهان رفتیم. دکتر مصلحی با نگاهی کلان به ساختار نظام سلامت، نقش سیاستگذاری ناقص، ضعف نظارت و چرخه اقتصادی بین پزشک، داروخانه و بیمهها را بیان و توضیح میدهد چگونه این عوامل در کنار فرهنگ غلط مراجعه، نسخههای القایی و هزینههای اضافی را به خانوارها تحمیل میکنند.
دکتر یزدانی در ابتدای صحبتهای خود با اشاره به استانداردهای جهانی در درمان بیماریهای فصلی مانند آنفلوانزا بیان میکند: « وقتی با بیماریهای فصلی مثل آنفلوانزا مواجه میشویم، روند درمان در تمام دنیا مشخص است: استراحت، مصرف مایعات و نهایتا استفاده از داروهای ساده مثل استامینوفن برای کنترل تب. به اینگونه درمان اصطلاحا کانسراتیو میگویند؛یعنی درمانی که پایه اصلی آن مبتنیبر استراحت است؛ نه استفاده از داروهای خاص.»
او ادامه میدهد که در ایران وضعیت متفاوت است و نسخهها اغلب پرهزینه میشوند:«بیمار هنوز باور دارد که آنتیبیوتیک، آمپول یا داروی قوی باید در نسخه باشد؛ در حالی که این بیماری ویروسی است و نقش آنتیبیوتیکها در آن چندان محسوس نیست. اما فشار روانی و انتظار بیمار باعث میشود نسخه پر از داروهای تزریقی، آنتیبیوتیک و مکملهای چندصدهزار تومانی شود.»
دکتر یزدانی سپس به یک پارادکس مهم در سیستم درمانی کشور اشاره میکند: «متأسفانه در ایران با پدیدهای روبهرو هستیم که بیمار بهطور سنتی تصور میکند اگر نسخه پزشک پر از دارو و بهخصوص داروهای تزریقی باشد، آن پزشک حاذقتر است. این ذهنیت غلط هزینه درمان را به شکل چشمگیری افزایش میدهد.»
فشار بیماران برای تجویز آنتیبیوتیک
او با تأکید بر بیاثربودن آنتیبیوتیکها در مقابله با ویروسهایی مانند آنفلوانزا میگوید: «بیماران معمولا با این پیشفرض مراجعه میکنند که حتما باید داروهای تزریقی یا خوراکی قوی دریافت کنند. این باور اشتباه علاوهبر فشار روانی، هزینههای درمان را نیز افزایش میدهد؛ از سوی دیگر، برخی پزشکان بهدلیل داشتن روابط ناصحیح با داروخانهها و فشار بیماران، درمانهای القایی و غیرضروری تجویز میکنند.»
فشار دوگانه روانی و اقتصادی
این پزشک عمومی در ادامه به تحلیل ریشههای این تقاضا میپردازد: «این موضوع دو بعد دارد: یک بعد آن، احساس ضعف و ناتوانی بیمار است.
بسیاری از بیماران نمیتوانند بپذیرند که باید ۱۰ تا ۱۴ روز با علائم آزاردهنده بیماریهایی مانند آنفلوانزا یا کویید زندگی کنند؛ بنابراین بهدنبال راهحل سریع میگردند و تصور میکنند مصرف مکملهای گرانقیمت یا داروهای خاص میتواند سرعت بهبودشان را افزایش دهد. این باورهای شایع اما نادرست، بیمار را تحت فشار روانی قرار میدهد و او را وادار میکند تا پزشک را نیز تحت فشار بگذارد.»
دکتر یزدانی سوی دیگر ماجرا را نیز چنین تشریح میکند: «در برخی موارد، پزشکان نیز به شکل درمان القایی عمل میکنند؛ به این معنا که به بیمار القا میشود با استفاده از برخی مکملها یا داروها بهبود بیماری تسریع مییابد. این اقدام ممکن است ناشی از روابط ناصحیح بین پزشک و داروخانهها یا دلایل دیگر باشد. نتیجه این فرایند، تجویز انواع مکملهای غیرضروری و آنتیبیوتیکهای بیمورد است که هزینه نسخه را بهطور چشمگیری افزایش میدهد.»
گسترش بازار مکملها و داروهای گیاهی کماثر
او به گستردگی بازار مکملها در جهان اشاره میکند: «گاهی شاهد هستیم که فیلم، سریال و رمان به نوعی در ترویج این بازار نقش دارند. در کشور ما، اگر تغذیه کافی باشدو تمام گروههای غذایی در سبد غذای مردم قرار داشته باشد، درنهایت آقایان تنها به ویتامینD و بانوان به ویتامینD و آهن نیاز دارند؛ بااینحال، بسیاری از مردم حاضرند برای این مکملها هزینه کنند. به برخی بیماران توصیه میکنم به جای خرید این مکملها، یک کیلو گوشت تهیه و مصرف کنند.»
این پزشک عمومی همچنین درباره داروهای گیاهی میگوید: «جالب این است که بسیاری از داروهایی که تجویز میشوند، داروهای گیاهی هستند که عمدتا پایهای از آویشن دارند و اثر ثبتشده مشخصی ندارند. برخی از همکاران ما دلیل تجویز این قسم از داروها را بیضرربودن آنها میدانند و میگویند چون ضرری ندارند، تجویزشان مشکلی ندارد.»
نسخه سنگین؛ اعتماد بیشتر؟
دکتر یزدانی به یک معضل فرهنگی و روانشناختی اشاره میکند: «اگر پزشک تنها استامینوفن و استراحت تجویز کند، بیمار ممکن است تصور کند پزشک کمکاری کرده یا کمتجربه است؛ اما اگر نسخهای شامل انواع تزریقات، کورتون و آنتیبیوتیکهای غیرضروری ارائه شود، بیمار احساس میکند درمان مناسبی دریافت کرده، درحالیکه تنها هزینه سنگینی بر دوش او تحمیل شده است.»
چرخهای که منجر به افزایش هزینهها میشود
در بخش دیگری از گفتوگو، دکتر یزدانی به هزینههای واقعی درمان اشاره میکند: «ویزیت آزاد پزشک عمومی حدود ۲۳۰هزار تومان و پزشک متخصص حدود ۳۲۰هزار تومان است. مشکل اصلی این است که رابطه مالی باید بین پزشک و بیمه برقرار باشد، نه پزشک و بیمار؛ اما وقتی بیمهها در بخش خصوصی با تأخیر ۹ تا ۱۲ ماه حقالزحمه را پرداخت میکنند و ارزش پول در این مدت کاهش مییابد، فشار اقتصادی روی پزشک افزایش مییابد و این موضوع ممکن است بهطور غیرمستقیم بر تجویز داروها تأثیرگذار باشد. در چنین شرایطی، انتظار صرفا اخلاقی از پزشک برای عدم ورود به چرخه منافع خاص، دشوار به نظر میرسد.»
بررسی نسخههای القایی و بار مالی آن بر خانوادهها
در ادامه برای بررسی سیاستگذاریهای حوزه درمان و علت پیچیدن نسخههای القایی توسط پزشکان، سراغ دکتر محسن مصلحی، رئیس هیئتمدیره کانون انجمنهای صنفی گروه پزشکی استان اصفهان رفتیم.
او میگوید:«هر کاری فلسفه و آداب حرفهای خودش را دارد. اگر فرهنگ جامعه به سمتی برود که این فلسفه مخدوش شود، روشهای مختلف اعمال میشود و نتیجه درست حاصل نمیشود.»
او به تضادهای موجود در سیاستهای سلامت اشاره میکند:«از یک طرف، طرح تحول سلامت با صرف هزینه فراوان اجراشده و از سوی دیگر، نظام ارجاع و پزشک خانواده تصویب شده است؛ دو برنامهای که بدون زیرساخت واحد با هم در تضاد هستند. وقتی تکلیف برای مردم و جامعه پزشکی مشخص نباشد، نتیجه همان آنارشیسمی است که امروز میبینیم. از برنامه سوم توسعه تاکنون که برنامه هفتم است، چهار تکلیف مهم در سیاستهای کلان سلامت مشخص شده است:
1. تشکیل پرونده الکترونیکی سلامت برای بانوان؛ 2. تدوین و ابلاغ راهنمای بالینی؛ 3. تعیین و اعلام قیمت تمامشده خدمات؛ 4. اجرای سطحبندی خدمات، نظام ارجاع و پزشک خانواده.»
دکتر مصلحی معتقد است که به جای اجرای این چهار تکلیف، هر بار مسیر جدیدی رفتهایم و مصوبات تازهای خلق کردهایم که در عمل اجرا نمیشوند. این وضعیت باعثشده است مردم برای هر مشکل کوچک مستقیما به متخصص مراجعه کرده و پزشکان نیز در چنین فضایی، گاه نسخههای اضافی تجویز کنند.
نقش فرهنگ و تبلیغات رسانهای
رئیس هیئتمدیره کانون انجمنهای صنفی گروه پزشکی استان اصفهان توضیح میدهد: «بخشی از افزایش نسخههای القایی ناشی از فرهنگ مصرفگرایی و تبلیغات رسانهای است. صداوسیما مردم را تشویق میکند که برای هر علامتی به متخصص مراجعه کنند؛ درحالیکه به این صورت نباید بیان شود.برای خیلی از مشکلات ویزیت پزشک عمومی یا ماما کافی است.»
همچنین تبلیغات گسترده در شبکههای اجتماعی و ماهوارهای برای مکملها و ویتامینها، نیاز القایی ایجاد میکند و خانوادهها را به خرید محصولات غیرضروری سوق میدهد.
فشار اقتصادی بر داروخانه و پزشک
دکتر مصلحی به مشکلات اقتصادی نظام درمان نیز اشاره میکند:«در شرایط تورمی که پزشکان و داروخانهها ممکن است ماهها طول بکشد تا پول خود را از بیمه دریافت کنند، نمیتوان انتظار داشت که به سمت مسیرهای دیگر تشویق نشوند.در چنین شرایطی، فشار اقتصادی میتواند باعث شود داروخانهها و پزشکان به سمت نسخههای القایی یا فروش آنتیبیوتیک بدون نسخه سوق داده شوند.»
سیاستگذاری متناقض و ضعف نظارت
به گفته رئیس هیئتمدیره کانون انجمنهای صنفی گروه پزشکی استان اصفهان، دو عامل اصلی نابسامانیهای سلامت را میتوان اینگونه برشمرد:«سیاستگذاری نادرست و متناقض و نظارت ناکافی.»او مثال میزند که برنامه پزشک خانواده مصوب و ابلاغ شده است؛ اما دستگاهها و قوای دیگر هماهنگ با وزارت بهداشت نیستند و گاهی درخواستهایی خلاف این برنامه دارند. اجرای صحیح این برنامه میتواند از تجویز نسخههای القایی جلوگیری کند؛ چرا که مسیر مراجعه معلوم است و مدیریت سلامت خانواده زیر نظر تیم مشخصی انجام میشود.
کاهش هزینهها با نظام سلامت منسجم
دکتر مصلحی با بیان اینکه در نظام سلامت منسجم، بسیاری از هزینههای غیرضروری حذف میشوند،میافزاید:«اگر این قوانین بهدرستی اجرا شوند، بهعنوانمثال، دیگر پزشک نمیتواند بر اساس سلیقه شخصی یک امآرآی را که بیمار ارائه کرده است، رد کرده یا بیمار را مجبور به انجام مجدد تست کند؛ فقط به دلیل عدم مراجعه به مرکزی که پزشک مدنظر داشته.در صورت پیادهسازی این نظام اگر مشکلی در آزمایش وجود داشته باشد، آن مرکز موظف به پاسخگویی خواهد بود و درصورتیکه آزمایش بدون مشکل باشد، پزشک حق ندارد از بیمار درخواست انجام مجدد آن را داشته باشد.»
به گزارش تیمچه، درمان استاندارد آنفلوانزا میتواند بسیار کمهزینه باشد؛ اما ترکیب «فقدان آگاهی عمومی»، «فرهنگ درمانی معیوب» و «مشکلات ساختاری نظام پرداخت»، هزینههای سنگینی را بر خانوادهها تحمیل میکند؛ همچنین افزایش نسخههای القایی نتیجه مستقیم سیاستگذاری متناقض، ضعف نظارت، فرهنگ غلط مراجعه و فشار اقتصادی بر فعالان سلامت است. تا زمانی که پرونده الکترونیکی سلامت، پزشک خانواده، راهنمای بالینی و نظام ارجاع به طور کامل اجرا نشود، بار مالی بر دوش خانوادهها ادامه خواهد داشت.
